Declaración Conjunta de Posición Sobre el Manejo del Paciente con Osteoporosis Durante la Contingencia COVID-19 de AMMOM, CONAMEGER, FELAEN, FEMECOG, FEMECOT & ICAAFYD
Asociación Mexicana de Metabolismo Óseo y Mineral (AMMOM), Colegio Nacional de Medicina Geriátrica (CONAMEGER), la Federación Latinoamericana de Endocrinología (FELAEN), Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología (FEMECOG), la Federación Mexicana de Colegios de Ortopedia y Traumatología (FEMECOT), Instituto de Ciencias Aplicadas a la Actividad Física y el Deporte de la Universidad de Guadalajara (ICAAFYD)
La pandemia COVID-19 y la osteoporosis
Una insólita enfermedad conocida como COVID-19 causada por un nuevo coronavirus denominado SARS-CoV-2 ha afectado a millones de personas en todo el mundo. Actualmente (julio del 2020), la mayoría de los casos y las muertes se encuentran en América. En la mayoría de los países latinoamericanos los casos nuevos reportados aumentan diariamente1. Este virus de gran letalidad es fácilmente transmitido y ha llevado a los sistemas de salud a su límite, por lo que se han emitido medidas de mitigación como el distanciamiento social, confinamiento voluntario y la reconversión de los servicios de salud. Esto representa un desafío para brindar atención médica continua a pacientes con enfermedades crónico-degenerativas, incluidas la osteoporosis y las fracturas por fragilidad.
Objetivo
Ante este panorama, diversas asociaciones Latinoamericanas de profesionales de salud de manera conjunta han realizado un análisis del impacto de los diversos escenarios epidemiológicos generados por COVID-19 en la atención de la osteoporosis y fracturas por fragilidad. Estableciendo estrategias para continuar con la atención de pacientes con osteoporosis, sin que estos sean expuestos a riesgos innecesarios de contraer COVID-19.
Durante la contingencia COVID-19, se deberán de observar las guías de práctica clínica existentes y vigentes. Cuando esto no sea posible, se recomienda:
1. Evaluación del riesgo de fractura
1.1 Determine el riesgo absoluto de fractura por fragilidad de cada paciente.
1.2 Identifique la necesidad de atención inmediata y la posibilidad de posponer algunas medidas o procedimientos.
El riesgo absoluto de fractura por fragilidad en pacientes con osteoporosis puede variar ampliamente de una probabilidad de menos de una fractura por fragilidad por cada 100 pacientes en 10 años a más de una fractura por cada dos pacientes en los próximos 12 meses 2–4.
1.3 Recomendamos estratificar la necesidad de atención en tres niveles de prioridad:
Prioridad A: Pacientes con una afección que pone en riesgo inminente su vida, se encuentran clínicamente inestables, o en quienes incluso un breve retraso alteraría significativamente su pronóstico.
Priorizar la atención inmediata y no diferir la atención.
Por ejemplo, un paciente de 78 años con una fractura de cadera incidente.
Prioridad B: Pacientes clínicamente estables con un alto riesgo de fractura en el futuro inmediato, en los que el diagnóstico y el tratamiento no deben retrasarse indefinidamente, (ej. hasta "el final de la pandemia"), dada la alta morbilidad y mortalidad asociadas con fracturas y posible necesidad de requerir hospitalización por una fractura incidente.
Es posible posponer algunas intervenciones durante 1 a 2 meses durante el período crítico de la pandemia.
Por ejemplo, un paciente de 73 años con antecedentes recientes de fractura vertebral o de muñeca.
Por ejemplo, un paciente de 65 años con uso crónico de corticosteroides en dosis altas.
Prioridad C: pacientes clínicamente estables, sin fracturas recientes, ni sospecha clínica de afecciones potencialmente mortales a corto o mediano plazo; en quienes, algunos de los tratamientos o servicios específicos pueden diferirse por algún tiempo hasta que las condiciones sanitarias lo permitan, sin afectar negativamente los resultados, siempre que las condiciones clínicas del paciente permanezcan sin cambios.
Por ejemplo, un paciente de 65 años con algunos factores de riesgo, sin fractura previa y una densitometría óseaDXA adquirida durante el año previo con valores de densidad mineral ósea baja (osteopenia).
2. Densitometría ósea.
2.1 La densitometría ósea DXA debe considerarse como un procedimiento electivo durante la pandemia.
2.2 De ser requerida (Pacientes A y B), seleccione centros dedicados a densitometría DXA localizados geográficamente fuera de las instalaciones con atención a pacientes COVID-19.
2.3 Cuado no se posible obtener una densitometría ósea DXA en adultos sin tratamiento previo, ni fractura incidente, utilice FRAX para estratificar el riesgo de fractura.
FRAX puede subestimar el riesgo de nuevas fracturas en pacientes con fractura reciente 2,5
2.4 Los pacientes con fracturas recientes deben considerarse con riesgo intermedio o alto de fractura incluso sin evaluación DXA o FRAX 2–4.
3. Laboratorio clínico
3.1 Es necesario en todos los pacientes candidatos a iniciar tratamiento, descartar osteoporosis secundaria.
3.2 En pacientes con afecciones clínicas asociadas con hipocalcemia (por ejemplo, hipoparatiroidismo, uso de diuréticos de asa, malabsorción), insuficiencia renal o clínicamente inestables, es necesario determinar los niveles de creatinina, calcio y vitamina D en suero antes de recibir cualquier tratamiento farmacológico 6.
3.3. En el paciente clínicamente estable, es posible utilizar valores laboratoriales obtenidos a lo largo del año previo.
4. Manejo en el paciente con fractura por fragilidad incidente.
4.1 El manejo del paciente con fracturas por fragilidad debe ser multidisciplinario y seguir los protocolos de atención hospitalaria de acuerdo con la fase de contingencia de salud.
4.2 La detección y el tratamiento de la osteoporosis, la rehabilitación y la prevención de caídas son partes esenciales del tratamiento que no deben pasarse por alto 7,8
4.3 Se recomienda reducir la estadía y traslados en el hospital, para evitar contaminación cruzada.
4.4 El diagnóstico de osteoporosis se puede establecer en función de los hallazgos clínicos, radiográficos o transoperatorios 9.
4.5 Todos los pacientes con un nueva fractura por fragilidad deben considerarse en riesgo inminente de fractura 10. Por ende, deben de ser estratificados con prioridad A o B.
5. Tratamiento farmacológico
5.1 Los pacientes con osteoporosis con prioridad de atención A y B deben comenzar, continuar o ajustar el tratamiento específico sin dilación.
La elección de la terapia farmacológica adecuada deberá de ser determinada con base a los elementos de eficacia, seguridad de los fármacos y las características clínicas de cada paciente, acorde a las guías y normativas vigentes.
5.2 El tratamiento deberá de contemplar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
5.3.1 En pacientes con sospecha o confirmación de la enfermedad COVID-19 se debe diferir el abordaje diagnóstico y/o el inicio del tratamiento antiresortivo hasta descartar la enfermedad o que el paciente se encuentre completamente recuperado.
5.3.2 En pacientes con sospecha o confirmación de la enfermedad COVID-19 bajo tratamiento antiresortivo, se recomienda interrumpir temporalmente el tratamiento hasta descartar la enfermedad o que el paciente se encuentre completamente recuperado.
6. Medicamentos
6.1 Los medicamentos para la osteoporosis aprobados para su uso en Latinoamérica, no aumentan el riesgo de padecer infección por COVID-19 o la severidad de esta.
6.2 Tenga en cuenta que el uso de zolendronato y denosumab puede requerir una visita al médico para su aplicación.
6.3 No se recomienda indicar “vacaciones terapéuticas” en pacientes con múltiples factores de riesgo de fractura. 11,12.
6.4 No se recomienda una suspensión de más de tres meses en el uso de cualquier medicamento para la osteoporosis.
Una posible excepción es el zoledronato IV ya que en los datos de la extensión al estudio HORIZON PFT indican que, aun con la interrupción del fármaco al tercer año, las tasas de fractura son más bajas que en el grupo placebo original 13.
6.4 Considere que los bifosfonatos intravenosos pueden asociarse con reacciones inflamatorias 14–16, que pueden requerir observación médica y podrían confundirse con el cuadro clínico de COVID-19.
Esta reserva por una posible reacción aguda a los bisfosfonatos intravenosos debe ser contrapuesta con la conveniencia y el posible problema logístico de una dosis intravenosa, y la gran ventaja de una eficacia duradera sin necesidad de recurrir a otra dosis con frecuencia, incluso durante al menos dos o tres año para el caso de zolendranato 17.
6.5 Evalúe la relación Riesgo-Beneficio de la prescripción de los Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos (SERMS), debido al componente de hipercoagulabilidad del COVID-19. 18
Los Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos (SERMS), se han relacionado a un leve aumento del riesgo de eventos tromboembólicos 19,20.
6.6 En el paciente que recibe denosumab, se debe garantizar la próxima dosis dentro del siguiente mes posterior a los 6 meses desde su última aplicación. 6,21.
En pacientes que suspenden la administración de denosumab se ha documentado un rápido rebote de los marcadores de remodelado óseo, una disminución de la DMO 22,23, y fracturas vertebrales (particularmente en pacientes con fracturas previas) 24,25.
6.7.1 En pacientes en regímenes de teriparatida que tengan dificultades para continuar su tratamiento, es posible permitir hasta tres meses sin aplicación diaria.
Es posible permitir tres meses sin aplicación diaria sin afectar significativamente su evolución y pronóstico, ya que no se ha observado un efecto de rebote al suspender la aplicación de teriparatida, y los datos del estudio pivotal sugieren que podría persistir algún efecto anti-fractura durante 18 meses después de suspender el tratamiento 26–29.
6.7.2 Debe evitarse una interrupción prolongada del tratamiento con teriparatida ya que puede implicar una disminución progresiva de la DMO y aumento del riesgo de fractura.
6.7.3 En los pacientes que hayan completado un ciclo de 18 o 24 meses de teriparatida, se recomienda continuar bajo un esquema secuencial ya sea con denosumab o bifosfonatos 6,21.
6.8 Es posible utilizar recursos tecnológicos como la capacitación y acompañamiento por videoconferencia, para la aplicación de algunos medicamentos.
7. Calcio, Vitamina D y Nutrición.
7.1 Todos los pacientes en tratamiento de osteoporosis deben recibir un suministro adecuado de 1.200 mg/d de calcio. 30,31.
Aquellos pacientes con una ingesta insuficiente de calcio, que no incluyen productos lácteos en la dieta, o están en tratamiento con un agente antiresortivo, se deberá de prescribir un suplemento de calcio 32.
7.2 1 Durante la contingencia sanitaria, se recomiendan dosis más altas de vitamina D (1500 a 2000 UI / día) para alcanzar o mantener los niveles séricos de calcidiol, esto incluso sin contar con una determinación reciente de los niveles de vitamina D 6,30,33.
Tenga en consideración que los niveles bajos de calcidiol en suero (25-hidroxivitamina D) son comunes 34, y el confinamiento voluntario probablemente disminuya la exposición al sol.
Se debe de aconsejar consumir alimentos ricos en vitamina D (como pescado con alto contenido de grasa, carne roja y yemas de huevo) y alimentos fortificados. 35–37.
7.2.2 Si se observa una marcada deficiencia de vitamina D (≤20 ng / ml), puede aplicarse un patrón de suplementación con dosis mayores 38.
7.3 Los adultos mayores deben consumir 1.0 a 1.2 g de proteína / kg de peso corporal / día 32,39–46, con un patrón distribuido uniformemente 47. Cada comida debe contener al menos 30 g de proteína o el equivalente a 0,4 g de proteína / kg 48–51.
7.4 Si se detectan factores de riesgo nutricional o la falta de cumplimiento, es aconsejable solicitar la evaluación del profesional de nutrición.
8. Actividad física y ejercicio.
8.1 La actividad física debe considerarse primordial en todos los pacientes durante la pandemia.
Un estilo de vida activo puede influir sobre la funcionalidad ósea 52, muscular, neurológica, y mejorar la salud física y mental en general 53.
8.2 Se recomienda que los pacientes se mantengan tan físicamente activos como lo permitan sus capacidades y condiciones físicas, y rompan el tiempo sedentario, por lo menos cada 30 min.
8.3 En los pacientes que ya tenían un programa de ejercicio, es necesario ajustarlo a los recursos disponibles durante el confinamiento.
La tele rehabilitación puede desempeñar un papel clave en algunos casos.
Descargo de responsabilidad
Dado que continuamos profundizando en el conocimiento de COVID-19, es posible que se generen algunos cambios, por lo que el grupo de expertos continuará reuniéndose y evaluará periódicamente la nueva información para emitir actualizaciones de estas recomendaciones en caso necesario.
Agradecemos a los miembros del panel de expertos, María de los Ángeles Aguilera-Barreiro Ph.D., José Manuel Aguilera Zepeda M.D., Hilario Avila Armengol M.D., Cuauhtémoc Celis González M.D., Enrique Díaz de León González Ph.D., Rolando Espinosa Morales M.D., M.Sc., Pedro Alberto García Hernández M.D., Alejandro Gaytán-González BSN., José Máximo Gómez Acevedo MD, Miguel Flores Castro Ph.D., Roberto Gabriel González-Mendoza M.Sc., Hugo Gutiérrez Hermosillo Ph.D., Alan Christopher Guzmán-Rico BSPHE, Rafael Alfonso Jiménez Umbarila M.D., Roberto Enrique López Cervantes M.D., Juan Ricardo López Taylor M.D., M.Sc., Pedro Nel Rueda Plata M.D., José Manuel Pérez Atanasio M.D., Victor Mercado Cardenas M.D., Jorge Morales Torres M.D., Jorge Morales Vargas M.Sc., Alfonso Murillo Uribe M.D., Maria del Pilar De la Peña-Rodríguez MD, Juan Carlos Pérez Barba MD, M.Sc., Sergio Quintero Hernández M.D., Douglas Fernando Solórzano Moreno T.D., Valeria Taylor Sánchez M.D., M.Sc., José Francisco Torres-Naranjo MD, M .Sc., Dr. Juan Carlos Viveros García M.D.
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